Oleh: Ikhwan Rizki | Mei 17, 2011

Gagal Jantung

I. Definisi

Gagal jantung adalah suatu sindrom klinis progresif yang dapat mengakibatkan berbagai gangguan yang merusak kemampuan ventrikel untuk mengisi atau memompakan darah, sehingga  jantung tidak dapat memompa darah pada tingkat yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (Dipiro et al, 2008).

II. Epidemiologi

Gagal jantung merupakan masalah epidemik kesehatan masyarakat  di  Amerika. Sekitar 5 juta warga Amerika mengalami gagal jantung dengan penambahan 550.000 kasus didiagnosis setiap tahunnya (Dipiro et al, 2008). Hanya 3 tahun pasien yang baru didiagnosa gagal jantung dapat bertahan hidup rata-rata 5 tahun (Goodman and Gilman, 2007).

III. Etiologi

Secara umum penyebab dari gagal jantung adalah disfungsi sistolik dan atau disfungsi diastolik, yang dijelaskan sebagai berikut:

  1. Disfungsi sistolik menyebabkan penurunan kontraktilitas atau kemampuan pemompaan jantung.
  2. Disfungsi diastolik menyebabkan keterbatasan dalam pengisian ventrikel (relaksasi) (Dipiro et al, 2008).

IV. Patofisiologi

Adanya penurunan fungsi jantung akan menyebabkan jantung melakukan mekanisme kompensasi agar meningkatkan daya kerja jantung. Kompensasi dari jantung antara lain:

  1. Takikardia dan peningkatan kontraktilitas melalui aktivasi sistem saraf simpati
  2. Mekanisme Frank-Starling dimana peningkatan preload dapat meningkatkan volume sekuncup
  3. Vasokontriksi dan peningkatan afterload
  4. Hipertropi ventrikel dan remodeling yang menggambarkan peningkatan masa otot ventrikel.

Kompensasi yang dilakukan jantung yang terus menerus dapat menimbulkan kerugian yaitu terjadinya disfungsi sistol dan atau diastol yang menyebabkan terjadinya gagal jantung (Dipiro et al, 2008).

V. Tanda dan Gejala

Manifestasi utama gagal jantung adalah sesak dan lelah, yang menyebabkan intoleransi latihan dan overload cairan, mengakibatkan sumbatan paru dan udema perifer. Tanda dan gejala gagal jantung disajikan pada tabel di bawah ini (Dipiro et al, 2008):

Tabel I. Tanda dan Gejala Gagal Jantung

Gejala Tanda
  1. Lemas
  2. Sesak
  3. Kejang
  4. Intoleransi beraktivitas
  5. Nafas cepat
  6. Batuk
  7. Nokturia : urinisasi di malam hari
  8. Dahak berdarah
  9. Nyeri abdomen
  10. Anoreksia : tidak nafsu makan
  11. Mual
  12. Kembung
  13. Perasaan kenyang
  14. Ascites : akumulasi cairan di abdomen
  1. Rales paru : suara paru abnormal Paru edema
  2. S3 gallop : kelainan suara jantung
  3. Takikardia
  4. Penyempitan nadi
  5. LCool extremities
  6. Pleural efusi
  7. 7.      Cheyne-Stokes respiration
  8. Takikardi
  9. Kardiomegali
  10. Edema perifer
  11. Jugular venous distension
  12. Hepatomegali

 

VI. Pengujian Laboratorium

  1. Elektrokardiogram banyak menunjukkan kelainan termasuk perubahan ST-T gelombang
  2. Menghitung darah lengkap
  3. Rotgen
  4. Echocardiogram
  5. Serum sodium <130mEq/L (Dipiro et al, 2008).

VII. Penanganan

Manajemen terapi gagal jantung di antaranya bertujuann untuk meningkatkan  kualitas hidup, penurunan angka perawatan, memperlambat progresifitas penyakit, dan meningkatkan kelangsungan hidup. Algoritma penatalaksanaan gagal jantung menurut American Heart Asossiation (AHA) practice guidelines dibagi berdasarkan stage  yaitu :

  1. Pasien stage A belum mengalami gagal jantung dan tidak memiliki penyakit jantung struktural, namun beresiko tinggi mengalami gagal jantung (pasien hipertensi, diabetes). Pengobatan dengan ACE Inhibitor
  2. Pasien stage B memiliki kelainan struktural jantung, namun belum mengalami tanda dan gejala gagal jantung. Pengobatan dengan ACEI + Beta bloker. Jika kontraindikasi terhadap ACEI bisa diganti ARB.
  3. Pasien stage C sudah mengalami gagal jantung dilihat dari adanya kelainan struktural jantung struktural serta pasien mengalami tanda dan gejala gagal jantung. Pengobatan dengan ACEI + Beta bloker + Diuretik + Digoksin.
  4. Pasien stage D merupakan perkembangan dari stage C yang bertambah parah karena pasien mengalami refraktori gagal jantung pada saat istirahat. Harus dengan implantasi jantung (Dipiro et al, 2008).

VIII. Profil Obat

1.  ACE inhibitor

ACE inhibitors merupakan terapi utama pada pasien dengan gagal jantung. Bekerja dengan menghambat enzim yang mengkonversi angiotensin I menjadi angiotensin II. Menyebabkan penurunan produksi Angiotensin II, pada gilirannya aldosteron menurun namun tidak sepenuhnya dieliminasi. Penurunan angiotensin II dan aldosteron mengurangi kemungkinan terjadinya remodeling ventrikel, fibrosis miokard, apoptosis sel miosit, hipertrofi jantung, pelepasan neurotransmiter, vasokonstriksi, dan  natrium dan retensi air (Dipiro et al, 2008).

Terapi gagal jantung ringan biasanya dimulai dengan ACE Inhibitor (kaptopril) yang dapat menurunkan beban pada jantung dan pada uji klinis menunjukkan bahwa ACE Inhibitor menurunkan gejala, memperlambat progress penyakit, dan memperpanjang hidup pada pasien gagal jantung kronis. ACE Inhibitor merupakan vasodilator yang paling sesuai pada gagal jantung karena dapat menurunkan retensi arteri maupun vena dengan mencegah peningkatan angiotensin II (vasokonstriktor) yang sering ditemukan pada gagal jantung. Hal tersebut menyebabkan curah jantung meningkat karena terjadi penurunan resistensi vaskular, sehingga terjadi peningkatan aliran darah ke ginjal. Aliran darah ke ginjal yang meningkat menyebabkan penurunan produksi aldosteron (angiotensin II merupakan stimulus untuk pelepasan aldosteron), meningkatkan eksresi natrium dan air, menurunkan volume darah, mengurangi aliran balik vena ke jantung. Akhirnya menurunkan beban kerja jantung pada pasien gagal jantung (Neal, 2005).

Pasien yang diobati dengan ACE  inhibitor mengalami kegagalan pengobatan lebih sedikit, rawat inap lebih sedikit, dan sedikit penyebabkan peningkatan dosis diuretik. Pengaruh menguntungkan dari inhibitor ACE pada kematian telah didokumentasikan secara meyakinkan, pada berbagai percobaan menunjukkan 20-30% terjadi penurunan mortalitas (kematian) dengan terapi penghambat ACE. Sebuah studi jangka panjang (12 tahun), menunjukkan manfaat kelangsungan hidup berkelanjutan pada pasien yang diobati dengan enalapril. Selain meningkatkan kelangsungan hidup, inhibitor ACE juga menurunkan risiko kematian atau masa inap di rumah sakit, dan memperlambat progress gagal jantung. ACE Inhibitor superior untuk terapi vasodilator. Penyebab paling umum dari gagal jantung adalah iskemik jantung yang mengakibatkan hilangnya miosit, diikuti oleh dilatasi ventrikel dan remodeling jantung yang dapat diatasi oleh ACE Inhibitor (Dipiro et al, 2008).

Diabetes mellitus, merupakan faktor risiko penting untuk penyakit jantung yang juga meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien gagal jantung sehingga dengan pemberian enalapril dapat menurunkan resiko kejadian gagal jantung. Selain itu, pada suatu penelitan menyatakan bahwa penggunaan ACE Inhibitor efektif mencegah kejadian Gagal jantung pada pasien hipertensi dan gaagl ginjal. Terkait dosis, tidak ada perbedaan di mortaliti ditemukan antara kelompok dosis tinggi dan dosis rendah (Dipiro et al, 2008).

Dapat disimpulkan bahwa ACE inhibitor menurunkan gejala, memperlambat perkembangan penyakit, dan penurunan angka kematian pada pasien gagal jantung. Dengan demikian, semua pasien dengan gangguan ventrikel kiri harus menerima
ACE inhibitor kecuali ada kontraindikasi atau intoleransi (Dipiro et al, 2008).

2.  Beta Blockers

Berdasarkan penelitian RCTs, Beta-bloker terbukti dapat menurunkan morbiditi dan mortaliti   pada pasien gagal jantung. American Heart Asossiation (AHA) menyatakan bahwa dalam penanganan gagal jantung beta-bloker direkomendasikan untuk digunakan pada pasien gagal jantung dengan penurunan Fraksi Ejeksi (EF). Pasien yang mendapatkan terapi beta-bloker merupakan pasien yang merasakan gejala ringan, atau pasien yang terkontrol dengan diuretik maupun ACE Inhibitor karena pada pasien yang terkontrol mereka masih beresiko mengalami perkembangan penyakit (Dipiro et al, 2005; Dipiro et al, 2008).

Sejumlah mekanisme potensial telah dikemukakan untuk menunjukkan efek menguntungkan beta-bloker pada pasien gagal jantung. Meskipun tidak jelas dijelaskan, ada kemungkinan mekanisme efek antiaritmia, memperlambat remodeling ventrikel dengan stimulasi, penurunan kematian miosit dari katekolamin yang menginduksi nekrosis atau apoptosis, merubah fungsi sistol ventrikel kiri, menurunkan denyut jantung dan tekanan dinding ventrikel, dan menghambat pengeluaran renin plasma (Dipiro et al, 2008). Mekanisme lain yang mungkin terjadi yaitu beta-bloker kemungkinan memblok efek perusakan pada jantung dari aktivitas simpatis yang berlebihan (Neal, 2005).

Penting untuk diingat bahwa penambahan dosis ACE Inhibitor hingga dosis optimal tidak relevan dilakukan sebelum penambahan terapi dengan Beta bloker. Hal ini disebabkan, kombinasi terapi ACE Inhibitor dengan Beta bloker lebih menguntungkan dibanding peningkatan dosis optimal ACE Inhibitor. Sehingga Beta bloker direkomendasikan pada pasien yang mengalami gejala gagal jantung dengan penurunan Fraksi Ejeksi (Gagal jantung stage B). Aspek penting bagi penggunaan aman beta-bloker pada gagal jantung adalah inisiasi terapi pada rendah dosis, dengan dosis titrasi, dan edukasi terhadap pasien (Dipiro et al, 2008).

Beta-blokers telah diteliti secara ekstensif, pada lebih dari 20.000 peserta uji coba terkontrol. Tiga beta-bloker yang menunjukkan dapat menurunkan mortaliti yaitu carvedilol, metoprolol lepas lambat dan bisoprolol. Beta-bloker pada pasien gagal jantung stage II dan III merupakan standar terapi. Carvedilol menghasilkan pengurangan 7,1% tingkat kematian (dari 18,5% menjadi 11,4%). Sementara itu, pada penelitian yang dilakukan pada metoprolol terjadi penurunan 34% kejadian kematian dan 41% penurunan kematian mendadak. Pada penelitian yang dilakukan terhadap bisoprolol terlihat penurunan 26% kejadian kematian dan 44% penurunan kematian mendadak. Terlihat jelas menguntungkan penggunaan Beta-bloker pada semua pasien dengan gejala gagal jantung sistolik (Dipiro et al, 2008).

Selain data tentang efek β-blocker pada kelangsungan hidup, terdapat data yang menunjukkan perbaikan di berbagai titik akhir lainnya. Semua uji klinis dengan populasi yang besar telah menunjukkan penggunaan beta-bloker menghasilkan 15% sampai 20%
penurunan rawat inap. Efek positif dari beta-bloker pada fungsi sistolik ventrikel kiri juga sudah sangat konsisten di seluruh studi. Setelah beberapa minggu sampai bulan penggunaan beta-bloker meningkatkan Fraksi Ejeksi, menurunkan masa ventrikel, memperbaiki bentuk jantung, dan menurunkan volume sistolik dan diastolik. Efek kolektif disebut remodeling reverse, mengacu pada fakta bahwa kembalinya jantung terhadap ukuran normal, bentuk, dan fungsi yang semestinya (Dipiro et al, 2008).

3.   Diuretik

Mekanisme kompensasi pada gagal jantung merangsang penahanan natrium dan retensi air, yang sering menimbulkan tanda-tanda dan gejala penunpukan cairan di sistemik dan paru-paru. Sehingga terapi diuretik direkomendasikan untuk semua pasien dengan bukti klinis retensi cairan. Di antara obat yang digunakan untuk manajemen gagal jantung, diuretik yang paling cepat dalam mengatasi masalah tersebut. Sebagian besar pasien dengan gagal jantung akan memerlukan diuretik untuk mengontrol status cairan mereka, dan karena itu diuretik salah satu terapi utama gagal jantung. Namun, karena diuretik tidak mengubah perkembangan penyakit maka penggunaannya tidak diharuskan. Pasien yang tidak mengalami retensi cairan tidak membutuhkan terapi diuretik (Dipiro et al, 2008).

Tujuan utama dari terapi diuretik adalah untuk mengurangi gejala retensi cairan dan penumpukan cairan pada paru, meningkatkan kualitas hidup, dan mengurangi rawat inap dari gagal jantung. Diuretik mengurangi edema dan kongesti paru melalui pengurangan preload. Terapi diuretik harus digunakan secara bijak karena overdiuresis dapat mengakibatkan penurunan output jantung dan gejala dehidrasi. Setelah terapi diuretik dimulai, penyesuaian dosis didasarkan pada perbaikan gejala dan berat badan setiap hari. Perubahan berat tubuh merupakan penanda sensitif retensi cairan direkomendasikan bahwa pasien memonitor status mereka dengan melihat bobot tubuh (Dipiro et al, 2008).

Diuretik tiazid seperti hidroklorotiazid memblok reabsorpsi natrium dan klorida dalam tubulus distal (sekitar 5% sampai 8% dari natrium disaring di tubulus distal). Diuretik tiazid relatif diuretik lemah dan jarang digunakan sendirian pada pasien gagal jantung, sehingga dapat digunakan dalam kombinasi dengan diuretik loop (Dipiro et al, 2008). Diuretik tiazid bekerja dengan menghambat reabsorpsi NaCl pada tubulus distal dengan terikat pada sinporter yang berperan untuk kotranspor NaCl elektronetral. Sehingga terjadi peningkatan ekskresi natrium, klorida , dan air (Neal, 2002).

Loop diuretik (misalnya furosemid) bekerja pada daerah Ansa Henle di mana 20% sampai 25% natrium diserap kembali di Ansa Henle. Diuretik loop menghambat reabsorpsi NaCl dalam Ansa Henle dengan menghambat kotranspor Na/K/2Cl (Neal, 2002). Pemberian bersamaan dengan NSAIDs dapat mengurangi kemanjuran diuretik (Dipiro et al, 2008). Pemberian diuretik loop secara oral diindikasikan untuk mengurangi edema perifer dan edema paru pada gagal jantung sedang sampai berat (kronis). Pemberian intravena dapat dilakukan pada pasien dengan edema paru akibat gagal jantung akut. Pada dosis tinggi, loop diuretik dapat menginduksi perubahan komposisi elektrolit dalam endolimfe dan menyebabkan ketulian yang sifatnya tidak dapat pulih kembali (Neal, 2002).

4.  Digoksin

Khasiat digoksin pada pasien dengan gagal jantung dan takikardi supraventrikularis seperti atrial fibrilasi dapat diterima secara luas. Peran digoksin pada pasien gagal jantung dengan irama sinus normal telah jauh lebih kontroversial. Digoksin meningkatkan Fraksi Ejeksi, kualitas hidup, beraktivitas dan menurunkan gejala gagal jantung. Pada pasien yang menerima digoksin, masalah yang tidak terselesaikan adalah tidak diketahui efek digoksin pada kematian. Ini merupakan perhatian khusus karena angka kematian meningkat dilihat dengan lain obat yang berefek inotropik positif (Dipiro et al, 2008).

Digoksin bekerja dengan menghambat Na+/K+-ATPase membran, yang berperan dalam pertukaran Na+/K+ melalui membrane sel otot. Hal tersebut menyebabkan peningkatan Na+ intrasel dan menghasilkan peningkatan sekunder Ca2+ intrasel yang meningkatkan kontraksi otot jantung. Peningkatan Ca2+ juga terjadi karena penghambatan pompa Ca2+ yang terjadi selama diastol (Neal, 2002).

Digoksin direkomendasikan untuk digunakan pada pasien gagal jantung stage C bersama dengan ACE Inhibitor, Beta bloker, dan diuretik, untuk memperbaiki gejala dan status klinis. Sebagian besar manfaat dari digoksin tercapai pada konsentrasi plasma rendah dan penambahan sedikit efek pada dosis yang lebih tinggi. Dengan demikian, untuk sebagian besar pasien, target konsentrasi plasma digoksin harus 0,5 sampai 1 ng / mL. Diharapkan untuk mengurangi efek toksisitas digoksin (Dipiro et al, 2008).

Pada pasien dengan ginjal normal, rentang konsentrasi plasma dapat dicapai dengan dosis 0,125 mg perhari. Pasien dengan penurunan fungsi ginjal, orang tua, atau mereka yang menerima obat lain yang mengalami interaksi obat dengan digoksin (misalnya, amiodaron) harus menerima 0,125 mg setiap 2 hari sekali. Pada pasien dengan atrial fibrilasi dan respon ventrikel yang cepat, meningkatkan dosis digoxin tidak lagi direkomendasikan (Dipiro et al, 2008).

Digoksin mempengaruhi semua jaringan yang dapar dieksitasi, kardioseletivitasnya berasal dari ketergantungan yang besar dengan fungsi miokard terhadap kecepatan pengeluaran natrium. Efek yang terjadi berupa gangguan lambung-usus : anoriksia, mual, muntah, diare dan nyeri perut. Efek lainnya berupa efek sentral, seperti pusing, gangguan penglihatan, letih, lemah otot, gelisah, kekacauan, mengantuk, bingung, dan konvulsi. Pada overdose terjadi efek jantung, antara lain aritmia, gangguan ritme, khususnya extrasistol dan fibrilasi bilik berbahaya yang dapat mengakibatkan shock fatal (Dipiro et al, 2008).

Toksisitas digoksin cukup sering terjadi karena aritmia dapat terjadi pada konsentrasi yang hanya dua atau tiga kali lipat dari konsentrasi terapi yang optimal. Berdasarkan keparahannya terapi toksisitas dapat berupa penghentian obat, suplementasi kalium, obat anti aritmia (fenitoin atau lidokain), atau pada intoksikasi sangat berat, fragmen anti bodi spesifik digoksin (Dipiro et al, 2008).

Pustaka:

Dipiro, J., Talbert, R., Yee, G., Matzke, G., Wells, B., Posey, L., 2008, Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition,  McGraw-Hill Medical Publishing, New York, 174-213.

Goodman and Gilman, 2007, Dasar Farmakologi Terapi, Edisi 10, diterjemahkan oleh Amalia, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 875.

Neal, M. J., 2002, At a Glance Farmakologi Medis, Fourth Edition, Blackwell Publishing Company, Oxford.


Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s

Kategori

%d blogger menyukai ini: